Le Co2 en Chirurgie Thoracique Int r ªt De Son Dosage Continu
Younssa Hama1,3*, Sani Rabiou3, Idé Kadi1, Maman Sani Chaibou2,3, Rachid Sani1,3, Yacouba Djimba Harouna1,3
- Département de chirurgie et spécialités chirurgicales, hôpital national de Niamey, Niger
- Département d'anesthésie réanimation et urgences, hôpital national de Niamey, Niger.
- Faculté des sciences de la santé de l'université Abdou Moumouni, Niamey, Niger.
*Auteur correspondant : younssah@gmail.com
DOI :10.24399/JCTCV21-2-HAM
Citation : Hama Y, Rabiou S, Kadi I, Chaibou MS, Sani R, Harouna YD. Gestion des traumatismes thoraciques en milieu non spécialisé : quels résultats ? Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-HAM
Résumé
Objectif : évaluer la prise en charge des traumatismes du thorax en service de chirurgie générale à l'hôpital national de Niamey, Niger.
Patients et méthode : il s'agissait d'une étude rétrospective de 5 ans incluant 107 patients pris en charge pour traumatisme thoracique en service de chirurgie générale à l'hôpital national de Niamey.
Résultats: il s'agissait de 92 hommes et 15 femmes, d'un âge moyen de 34,9 ans [± 16,8]. Le transport des patients était médicalisé dans 18,7 % des cas. Le délai moyen d'admission était de 3,6 heures [± 1,2]. Les traumatismes thoraciques survenaient surtout après un accident de la voie publique (49,5 %) ou une agression (25,2 %). Le traumatisme thoracique était fermé dans 69,2 % des cas et ouvert dans 30,8 % des cas. Les fractures des côtes étaient les lésions les plus fréquentes (28,9 %), suivaient les contusions et les plaies du poumon (23,7 %), les hémothorax (22,4 %) et les pneumothorax (17,7 %). Les lésions associées les plus fréquentes étaient les fractures des membres (26,1 %), les traumatismes crâniens (16,8 %) et de l'abdomen (13,8 %). Le traitement était opératoire chez 49,5 % des cas. Les complications immédiates étaient dominées par les infections du site opératoire à type de pyothorax (2 cas) et de suppuration pariétale (3 cas). La mortalité était de 12,1%.
Conclusion : les traumatismes thoraciques surviennent surtout chez des adultes jeunes de sexe masculin. Ils entraînent essentiellement des traumatismes fermés du thorax. La mortalité est élevée.
Abstract
Management of chest trauma in a non-specialist center
Objective: To evaluate the management of chest trauma in general surgery.
Patients and methods: A retrospective study over 5 years included 107 patients managed for chest trauma in general surgery at the National Hospital of Niamey.
Results: Study comprised of 92 men and 15 women with an average age of 34.9 years±16.8. Patient transport was medicalized in 18.7% of cases. The mean intake time was 3.6 h±1.2]. Chest trauma occurred mainly due to a car crash (49.5%) or an assault (25.2%). Thoracic trauma was closed in 69.2% of cases and opened in 30.8% of cases. Rib fractures were the most frequent lesions (28.9%), followed by contusions and wounds of the lung (23.7%), haemothorax (22.4%) and pneumothorax (17.7%). The most common associated lesions were limb fractures (26.1%), head trauma (16.8%) and abdominal trauma (13.8%). Treatment was operative in 49.5% of cases. Immediate complications were pyothorax (2 cases) and parietal suppuration (3 cases). Mortality was 12.1%.
Conclusion: Chest trauma occurred mainly in young adult males, leading to closed trauma to the thorax and high mortality.
1. INTRODUCTION
Les traumatismes thoraciques sont fréquents et potentiellement graves puisqu'ils peuvent entraîner des détresses vitales [1]. Cette éventuelle gravité dépend à la fois du traumatisme thoracique mais aussi des lésions associées avec lesquelles ils peuvent se potentialiser mutuellement, déterminant parfois un polytraumatisme [2]. La fréquence et la gravité des traumatismes thoraciques sont en augmentation en Afrique subsaharienne à cause de l'accroissement du parc automobile souvent vétuste [3,4], mais aussi à cause de la multiplicité des zones de conflits armés dans cette partie du monde [5].
À l'opposé les moyens de prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces patients parfois gravement atteints n'ont proportionnellement pas augmenté. Au Niger, et tout particulièrement à l'hôpital national de Niamey, les traumatismes thoraciques sont pris en charge en chirurgie générale faute d'un service de chirurgie thoracique. Cette étude a pour objectif de rapporter les résultats du traitement des traumatismes thoraciques pris en charge en service de chirurgie générale à l'hôpital national de Niamey.
2. PATIENTS ET METHODE
Il s'agissait d'une étude rétrospective et descriptive de 5 ans allant de janvier 2010 à décembre 2014 réalisée dans les services de chirurgie générale A, B et C2 de l'hôpital national de Niamey. L'étude a concerné les patients des 2 sexes pris en charge pour traumatisme thoracique durant la période de l'étude. Les données ont été colligées à partir des registres du service des urgences, des dossiers des patients, des registres de comptes rendus opératoires et des registres des services de chirurgie générale A, B et C2. Les variables étudiées étaient l'âge, le sexe, le délai d'admission, les circonstances du traumatisme, le mode de transport, les lésions thoraciques, les lésions extrathoraciques associées, le traitement, la morbidité et la mortalité des traumatismes thoraciques.
3. RÉSULTATS
La série comportait 107 cas de traumatisme du thorax, soit 0,3 % des traumatismes. Il s'agissait de 92 hommes et de 15 femmes avec un sex ratio de 6,1. L'âge moyen des patients était de 34,9 [± 16,8] ans avec des extrêmes de 2 et de 94 ans. Les patients âgés de 15 à 45 ans représentaient 69,7 % des cas. Un antécédent d'affections bronchopulmonaires chroniques était retrouvé chez 3,6 % des patients. Le transport des patients du lieu de l'accident à l'hôpital était médicalisé pour 18,7 % des patients, 81,7 % étaient transportés à l'hôpital par leurs parents ou par un véhicule de transport en commun. Le délai moyen d'admission des patients était de 3,6 [± 1,2] heures. 9,3 % des patients étaient admis dans l'heure qui suivait le traumatisme, 35,5 % des patients étaient admis entre la première et la sixième heure qui suivaient le traumatisme et 7,5 % des patient étaient admis au-delà de 24 heures après le traumatisme. Les circonstances de survenue du traumatisme thoracique sont résumées dans le tableau 1.
Tableau 1. Répartition des patients en fonction des circonstances du traumatisme thoracique.
| Circonstance du traumatisme | Nombre | Pourcentage (%) |
| Accident de la voie publique | 53 | 49,5 |
| Agression par arme blanche | 21 | 19,6 |
| Agression par arme à feu | 6 | 5,6 |
| Chute d'un arbre | 6 | 5,6 |
| Accident du travail | 2 | 1,9 |
| Accident domestique | 2 | 1,9 |
| Autres | 17 | 15,9 |
| Total | 107 | 100 |
La douleur thoracique était le maître symptôme retrouvé chez tous les patients, accompagnée d'une dyspnée chez 27,1 % des patients et d'une hémoptysie chez 1,9 % des patients. Cependant 8,4 % des patients étaient admis en état de choc. Il s'agissait d'un traumatisme fermé du thorax chez 69,2 % des patients et d'une plaie thoracique chez 30,8 % des patients [figure 1].
Le bilan lésionnel était basé sur la radiographie du thorax réalisée chez 83,2 % [figures 2 et 3] des patients et un scanner thoracique réalisé chez 7,5 % des patients ; un patient a eu une échographie-doppler du cœur.
Le traumatisme thoracique était bilatéral chez 8 patients. Le traumatisme thoracique était isolé chez 46,7 % des patients et associé à une lésion extrathoracique chez 53,3 % des patients. Cette association lésionnelle réalisait un polytraumatisme chez 19,6 % des patients. Les lésions thoraciques et les lésions extrathoraciques associées sont respectivement résumées dans les tableaux 2 et 3.
Tableau 2. Répartition des patients en fonction des lésions thoraciques.
| Lésions thoraciques | Nombre | Pourcentage (%) |
| Fractures de côtes | 31 | 28,9 |
| Volet costal | 6 | 5,6 |
| Rupture du diaphragme | 4 | 3,7 |
| Fracture du sternum | 1 | 0,9 |
| Hémothorax | 24 | 22,4 |
| Pneumothorax | 19 | 17,7 |
| Contusion pulmonaire | 18 | 16,8 |
| Hémopneumothorax | 15 | 14,01 |
| Plaie du cœur | 1 | 0,9 |
Tableau 3. Répartition des patients en fonction des lésions extrathoraciques associées.
| Lésions extrathoraciques associées | Nombre | Pourcentage (%) |
| Traumatisme de membres | 28 | 26,1 |
| Traumatisme crânien | 18 | 16,8 |
| Traumatisme abdominal | 14 | 13,08 |
| Traumatisme du bassin | 5 | 4,6 |
| Traumatisme vertébromédullaire | 2 | 1,8 |
| Traumatisme de l'œil | 1 | 0,9 |
Les ruptures du diaphragme siégeaient 3 fois sur 4 sur l'hémidiaphragme gauche. Le diagnostic de rupture diaphragmatique était radiologique dans 3 cas (présence de structure digestive dans le thorax) et opératoire chez un patient. Le traitement avait été opératoire chez 49,5 % des patients ; les indications de thoracotomies étaient dominées par la détresse circulatoire chez 7 patients (avec plaies soufflantes sur corps étranger intrathoracique chez 4 patients et un drain thoracique ramenant d'emblée plus d'un litre de sang frais).
Les gestes thérapeutiques réalisés et le traitement antalgique sont résumés dans les tableaux 4 et 5 [figures 4 à 6].
Tableau 4. Répartition des patients en fonction du type de traitement.
| TYPE DE TRAITEMENT | n (%) |
| TRAITEMENT NON OPÉRATOIRE | |
| Traitement non opératoire sans drainage thoracique | 37 (34,6) |
| Traitement non opératoire avec drainage thoracique | 49 (45,7) |
| TRAITEMENT OPÉRATOIRE | |
| Parage de plaie pariétale thoracique sans drainage thoracique | 9 (8,4) |
| Extraction de corps étranger avec drainage thoracique | 4 (3,8) |
| Suture du poumon avec drainage thoracique (hémostase) | 3 (2,8) |
| Suture du diaphragme avec drainage thoracique | 4 (3,8) |
| Ostéosynthèse de côtes avec drainage thoracique | 1 (0,9) |
| TRAITEMENT OPÉRATOIRE DES LÉSIONS ASSOCIÉES | |
| Ostéosynthèse de membres | 10 (13,9) |
| Évacuation d'hématome intracrânien | 4 (3,8) |
| Splénectomie | 3 (2,8) |
| Suture de plaie digestive | 4 (3,8) |
| Parage de plaie de membres | 2 (1,8) |
| Exofixation du bassin | 1 (0,9) |
| Packing abdominal | 3 (2,8) |
Tableau 5. Répartition des patients en fonction des antalgiques utilisés.
| Antalgiques utilisés | Nombre | Pourcentage (%) |
| Paracétamol | 23 | 21,4 |
| Paracetamol + Tramadol | 20 | 18,7 |
| Paracetamol + Néfopam | 58 | 54,2 |
| Morphine | 6 | 5,7 |
En cas de drainage thoracique, l'ablation du drain était décidée s'il ramenait moins de 300 ml de liquide séreux par jour. Le séjour hospitalier moyen était de 26,5 jours [±13,7] jours. Les complications immédiates étaient dominées par les infections à type de pyothorax, survenu chez 2 patients traité médicalement avec drainage thoracique, et de suppuration de la paroi abdominale survenue chez 3 patients. On notait un cal vicieux costal douloureux chez un patient.
La mortalité était de 12,1 %. Les causes de décès étaient un choc hémorragique dans un contexte de polytraumatisme chez 7 patients et de traumatisme thoracique chez un patient, une contusion du foie avec packing abdominal chez 2 patients, un traumatisme crânien chez 2 patients et un traumatisme vertébromédullaire cervical chez un patient.
4. DISCUSSION
Les traumatismes du thorax sont rarement traités en chirurgie générale par rapport aux services de chirurgie thoracique et/ou de traumatologie. En effet les traumatismes thoraciques représentaient 0,3 % des traumatismes dans notre série alors que leur fréquence varie de 10 à 40 % dans les services de chirurgie thoracique et/ou de traumatologie [6-8]. Les traumatismes fermés du thorax sont relativement plus fréquents que les plaies du thorax [9] ; dans notre série les traumatismes fermés du thorax représentaient 69,2 % des patients. À Niamey, comme partout ailleurs, les traumatismes thoraciques sont plus fréquents chez l'adulte jeune de sexe masculin [10]. Ainsi l'âge moyen des patients de notre série était de 39,4 ans avec un sex ratio de 6,1. Dans notre série les traumatismes thoraciques étaient dus pour 49,5 % des patients aux accidents de la voie publique. En Afrique subsaharienne, les accidents de la voie publique constituent avec les agressions les premières causes de traumatismes thoraciques. L'importance des agressions serait due à la multiplication des zones de conflits en Afrique subsaharienne [5]. Les accidents de la voie publique constituent un problème de santé publique aussi bien à Niamey au Niger [4] que dans le reste de l'Afrique [11,13] et l'apparition d'automobiles de plus en plus rapides, souvent déjà bien utilisées auparavant en Europe, sur des routes parfois vétustes ne fait qu'amplifier le problème. La majorité des patients de notre série ont été acheminés à l'hôpital, après le traumatisme thoracique, par un moyen de transport non médicalisé bien qu'il existe un SAMU disponible à tout moment. La sous-utilisation des services du SAMU par nos populations montre qu'un effort supplémentaire d'information devrait être fourni en vue d'un changement de comportement de nos populations.
Les traumatismes fermés du thorax sont plus fréquents que les plaies du thorax, en effet, dans notre série, 69,2 % des patients avaient un traumatisme fermé du thorax. Cette prédominance des traumatismes fermés du thorax dans nos régions a aussi été rapportée par Nwafor et al. : au sud-est du Nigeria ils représentaient 61,2 % des traumatismes du thorax [14]. L'épanchement hémorragique et/ou aérien avec ou sans fracture de côtes constitue les lésions les plus courantes aux cours des traumatismes thoraciques [13]. Cependant les lésions extrathoraciques sont également fréquentes et parfois graves. Ainsi une lésion extrathoracique était associée à la lésion thoracique chez 53,3 % des patients de notre série et chez 48,8 % des patients de la série d'Atri et al. Cette association lésionnelle réalisait un polytraumatisme chez 19,6 % de nos patients. Les traumatismes thoraciques selon Yena [13] surviennent dans un contexte de polytraumatisme dans 20 à 30 % des cas en Afrique. La prise en charge de ces traumatisés graves dans notre contexte se fait en milieu de chirurgie générale, où exercent des chirurgiens viscéraux et des chirurgiens généralistes, faute d'un service de chirurgie thoracique et d'un service de traumatologie.
En dehors de la formation chirurgicale de base, il n'y a pas de formation spécifique à la traumatologie. Mais avec l'augmentation des conflits armés, ces chirurgiens ont été formés à la chirurgie de guerre sous l'égide de la Croix rouge. Dans l'immédiat nous nous devons de renforcer les compétences des chirurgiens généralistes et viscéraux à la prise en charge des traumatismes. Pour ce faire l'Advanced Trauma Operative Management de l'American College of Surgeons, désormais accessible en Afrique de l'Ouest, constitue une belle opportunité.
Plus tard l'acquisition de moyens techniques comme la radiologie interventionnelle et la thoracoscopie, mais aussi l'organisation de nos hôpitaux à travers un « trauma system » nous permettra, à l'instar des pays anglo-saxons, de proposer une prise en charge organisée et appropriée à nos patients avec une baisse significative de la mortalité [16]. En attendant ce jour, les traumatisés graves seront les patients pour lesquels nos hôpitaux n'offriront pas une prise en charge adaptée.
5. CONCLUSION
Les traumatismes thoraciques à Niamey sont surtout dus aux accidents de la voie publique. Le blessé thoracique est souvent acheminé à l'hôpital par un moyen de transport non médicalisé. Les lésions associées sont fréquentes et variées. La morbimortalité est élevée.
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https://doi.org/10.1056/nejmsa052049
Conflit d'intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.
Date de soumission : 06/01/2017. Acceptation : 27/04/2017.
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Source: http://journal.sfctcv.org/2017/06/gestion-des-traumatismes-thoraciques-en-milieu-non-specialise-quels-resultats/
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